La chirurgie réfractive regroupe l'ensemble des techniques chirurgicales visant à ne plus porter de correction. Elle concerne toutes les amétropies sphéro-cylindriques et la presbytie. La chirurgie de la presbytie est particulière dans le sens où elle concerne potentiellement la totalité de la population. Si nous ne savons pas réellement restaurer le pouvoir accommodatif dont la perte progressive caractérise la presbytie, nous savons en revanche introduire dans l'œil une certaine dose de multifocalité qui permettra de compenser la perte accommodative et fournir au patient une autonomie aussi bien en vision de loin qu'en vision de près.
Cette multifocalité peut être introduite dans l'œil au niveau de la géométrie cornéenne grâce à la photoablation au laser excimer (presbylasik), qui cherchera à augmenter la profondeur de champ en induisant des aberrations sphériques. Celles-ci devront être suffisantes pour permettre au patient une vision sans correction à toutes les distances, sans être trop importantes pour ne pas détériorer la qualité de vision.
La multifocalité peut également être introduite dans l'œil à la place du cristallin, sous forme d'un implant multifocal, créant simultanément plusieurs images, plusieurs focales que le cerveau devra sélectionner selon la distance de l'objet regardé.
Autant dire que sous le terme générique "chirurgie de la presbytie" se nichent en fait plusieurs techniques, principalement le presbylasik et les implants multifocaux, dont le choix sera guidé par une analyse soigneuse préopératoire de facteurs tels que le statut réfractif, la topographie cornéenne, la profession, la psychologie et les motivations du patient.
Plusieurs exemples cliniques permettront de détailler ces techniques et de guider le choix pour chacune d'entre elles.